PerformanceCHECK BOX - AKTIVgesund

Was möchtest Du erreichen? *

(zutreffendes bitte anklicken)

Wachst Du morgens oft energie-und antriebslos auf? *

Ja
Nein

Fühlst Du Dich häufig erschöpft und/oder hast Energielöcher? *

Ja
Nein

Leidest Du unter Kopfschmerzen? *

Ja
Nein

Bist Du öfter gereizt, nervös oder grundlos niedergeschlagen? *

Ja
Nein

Hast Du manchmal Konzentrations-oder Gedächtnisprobleme? *

Ja
Nein

Isst Du täglich weniger als 5 Portionen frisches Obst, Gemüse, Salat *

Ja
Nein

Bist Du anfällig für Erkältungen oder Infektionen? *

Ja
Nein

Hast Du Probleme mit Deiner Verdauung, dem Magen oder Darm? *

Ja
Nein

Gibt es Nahrungsmittel, die Du nicht verträgst? *

Ja
Nein

Wirst Du regelmäßig von Allergien, Heuschnupfen geplagt *

Ja
Nein

Isst Du oft außerhalb, z. B. in Kantine/ Imbiss oder nutzt Du Fertigkost? *

Ja
Nein

Hast Du Ein-und/oder Durchschlafprobleme? *

Ja
Nein

Leidest Du häufiger unter Muskel-und/oder Wadenkrämpfen? *

Ja
Nein

Hast Du Probleme mit Deiner Haut, Deinen Haaren und/oder Nägeln *

Ja
Nein

Fühlst Du Dich oft gestresst und stehst unter Druck? *

Ja
Nein

Bist Du erhöhtem Elektrosmog durch technische Geräte ausgesetzt *

Ja
Nein

Speziell Frauen: Leidet Dein Wohlbefinden während der Menstruation /Menopause? *

Ja
Nein

Hast Du nach sportlicher Tätigkeit Probleme? (Regeneration/ Muskeln/ Gelenke) *

Ja
Nein

Bist Du älter als 40 Jahre *

Ja
Nein

Musst Du regelmäßig Medikamente einnehmen? *

Ja
Nein

Musstest Du Dich wegen Deines Herz-Kreislauf-Systems schon einmal in Behandlung begeben? *

Ja
Nein

Rauchst Du? *

Ja
Nein

Hast Du den Wunsch, Deine Figur und Dein Körpergewicht zu verändern? *

Ja
Nein

Möchtest Du gerne Deine Fettverbrennung und den Stoffwechsel ankurbeln? *

Ja
Nein

Isst Du oft unregelmäßig und/oder unter Zeitdruck und hast zu lange Esspausen? *

Ja
Nein

Trinkst Du täglich weniger als 2 Liter Wasser *

Ja
Nein

Würdest Du gerne unterwegs Esspausen sinnvoll und sicher überbrücken? *

Ja
Nein

Verpflegst Du in Deinem Haushalt Kinder / Enkelkinder/Senioren? *

Ja
Nein

Fällt es Dir schwer, Deiner Familie Obst, Gemüse, Salate schmackhaft zu machen *

Ja
Nein

Hat Dein Kind Konzentrationsprobleme? (Schule / Hausaufgaben) *

Ja
Nein

Reagieren Familienmitglieder mit Allergien / Unverträglichkeiten auf Nahrung oder Umwelt? *

Ja
Nein

Wenn ja, welche?

Wieviel ist Dein Wohlbefinden Dir pro Tag wert?

3€
4€
5€
mehr pro Tag

Name *

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse *

Telefon

Am besten erreichbar?* *

Morgens
Mittags
Abends

Wer hat Dich eingeladen / empfohlen? *

Ich stimme zu, via WhatsApp kontaktiert zu werden. *

Ja
Nein

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